O wydanie kopii doku­men­tacji medy­cznej może wnioskować wyłącznie Pac­jent w zakre­sie włas­nej doku­men­tacji medy­cznej, lub osoba upoważniona przez Pac­jenta w his­torii choroby (wskazana z Imienia i Nazwiska) w zakre­sie wynika­ją­cym z upoważnienia*.

Dopuszczalne jest przesłanie wypełnionego i pod­pisanego wniosku o wydanie kopii doku­men­tacji medy­cznej za pośred­nictwem poczty elek­tron­icznej w formie skanu (co przyspieszy pro­ce­durę wyda­nia kopii doku­men­tacji), jed­nakże obow­iązkowo należy dostar­czyć do siedz­iby Artmedik Sp. z o. o ul. Mało­goska 25, 28300 Jędrze­jów ory­gi­nał wypełnionego i pod­pisanego wniosku wraz z kopią doku­mentu potwierdza­jącego tożsamość Wniosku­jącego**. Wymienione doku­menty można przesłać pocztą lub dostar­czyć osobiście.

Warunk­iem przesła­nia kopii doku­men­tacji medy­cznej jest otrzy­manie przez Artmedik Sp. z o. o. ory­gi­nału pod­pisanego wniosku wraz z doku­mentem potwierdza­ją­cym tożsamość Wnioskującego.

W przy­padku odbioru oso­bis­tego, warunk­iem wyda­nia kopii doku­men­tacji medy­cznej jest okazanie doku­mentu potwierdza­jącego tożsamość Wniosku­jącego lub Odbier­a­jącego (wskazanego w formularzu).

* nie doty­czy uprawnionych na mocy przepisów odrębnych.

**Pod­stawą ubie­ga­nia się o wydanie kopii doku­men­tacji medy­cznej jest posi­adanie ważnego doku­menty potwierdza­jącego tożsamość Wniosku­jącego: Dowód Oso­bisty, Prawo Jazdy, Paszport

Powyższe doty­czy także wyda­nia ory­gi­nału doku­men­tacji medy­cznej oraz wglądu w doku­men­tację medy­czną. Co do zasady, wydanie ory­gi­nału doku­men­tacji medy­cznej następuje oso­biś­cie Wnioskującemu.

Wniosek o wgląd do doku­men­tacji medy­cznej Pacjenta

Wniosek o wydanie kopii doku­men­tacji medy­cznej Pacjenta

Wniosek o wydanie ory­gi­nału doku­men­tacji medy­cznej Pacjenta