Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

 

 

O wydanie kopii dokumentacji medycznej może wnioskować wyłącznie Pacjent w zakresie własnej dokumentacji medycznej, lub osoba upoważniona przez Pacjenta w historii choroby (wskazana z Imienia i Nazwiska) w zakresie wynikającym z upoważnienia*.

Dopuszczalne jest przesłanie wypełnionego i podpisanego wniosku o wydanie kopii dokumentacji medycznej za pośrednictwem poczty elektronicznej w formie skanu (co przyspieszy procedurę wydania kopii dokumentacji), jednakże obowiązkowo należy dostarczyć  do siedziby Artmedik Sp. z o. o ul. Małogoska 25, 28-300 Jędrzejów oryginał wypełnionego i podpisanego wniosku wraz z kopią dokumentu potwierdzającego tożsamość Wnioskującego**. Wymienione dokumenty można przesłać pocztą lub dostarczyć osobiście.

Warunkiem przesłania kopii dokumentacji medycznej jest otrzymanie przez Artmedik Sp. z o. o. oryginału podpisanego wniosku wraz z dokumentem potwierdzającym tożsamość Wnioskującego.

W przypadku odbioru osobistego, warunkiem wydania kopii dokumentacji medycznej jest okazanie dokumentu potwierdzającego tożsamość Wnioskującego lub Odbierającego (wskazanego w formularzu).

* nie dotyczy uprawnionych na mocy przepisów odrębnych.

**Podstawą ubiegania się o wydanie kopii dokumentacji medycznej jest posiadanie ważnego dokumenty potwierdzającego tożsamość Wnioskującego: Dowód Osobisty, Prawo Jazdy, Paszport

Powyższe dotyczy także wydania oryginału dokumentacji medycznej oraz wglądu w dokumentację medyczną. Co do zasady, wydanie oryginału dokumentacji medycznej następuje osobiście Wnioskującemu.

 

Wniosek o wgląd do dokumentacji medycznej Pacjenta

Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej Pacjenta

Wniosek o wydanie oryginału dokumentacji medycznej Pacjenta